Chirurgie refractive : Les différentes opérations des yeux

Avec la chirurgie de la cataracte, la chirurgie réfractive est la technique chirurgicale la plus pratiquée en France et dans le monde entier au niveau des yeux. Elle apparaît à la fin du 19ème siècle mais s’impose réellement depuis les années 1990. On bénéficie ainsi d’un recul de plus de 20 ans sur l’efficacité de ces opérations, contrairement à certaines idées reçues.

Les techniques ont évolué et sont plus sures. Les résultats sont de plus en plus pertinents. D’ailleurs le taux de satisfaction des patients ayant eu recours à ce type d’intervention dépasse les 85%, voire les 90% selon la technique utilisée.

En effet, il n’existe pas une seule chirurgie réfractive mais plusieurs techniques opératoires. On regroupe derrière ce nom l’ensemble des techniques chirurgicales qui visent à corriger l’amétropie et ainsi réduire la dépendance des patients aux dispositifs de correction optique comme les lunettes ou les lentilles.

Présentation et définition : Qu'est-ce que la chirurgie réfractive ?

La chirurgie réfractive peut porter sur des éléments extra oculaires comme la cornée ou intra oculaires comme le cristallin. Elle se réalise le plus souvent à l’aide d’un laser mais peut également nécessiter la pose d’un implant.

Le principe d’une opération de chirurgie réfractive

Une opération chirurgicale réfractive vise à réduire, voire même à faire disparaître, toute dépendance visuelle à des dispositifs de correction oculaire comme les lunettes de vue et les lentilles de contact. Elle permet de corriger la vision des patients atteints d’amétropie et ainsi de réduire le flou visuel dont ils souffrent.

Il ne s’agit pas uniquement d’une opération dite de confort. Elle peut être motivée par des impératifs professionnels. A la suite de cette intervention, les patients deviennent emmétropes : ils ont une acuité visuelle normale. La chirurgie réfractive est pratiquée par des chirurgiens après un bilan préopératoire minutieux.

Celui-ci est obligatoire pour déterminer si le patient est éligible à la chirurgie réfractive ainsi que la technique chirurgicale la plus adaptée à sa situation.

A qui s’adresse cette technique chirurgicale ?

Comme indiqué précédemment, la chirurgie réfractive est indiquée pour toute personne souffrant d’amétropie. Il s’agit d’un trouble de la réfraction oculaire, c’est-à-dire du phénomène qui permet d’avoir une vision nette. Les rayons lumineux captés doivent converger vers la rétine selon un trajet imposé par les structures oculaires. Chez les personnes amétropes, les rayons lumineux ne sont pas du tout, ou seulement en partie, focalisés vers la rétine. Il en résulte une absence de vision nette.

l'opération de chirurgie refractive

Quels sont les troubles de la vision traités par cette opération ?

Plusieurs pathologies sont comprises dans l’amétropie : la myopie, la presbytie, l’astigmatisme et l’hypermétropie.

La chirurgie réfractive est indiquée pour chacun de ces troubles oculaires.

La myopie

La myopie se manifeste par une vision lointaine trouble et une vision de près nette. La distance à partir de laquelle la vue n’est plus nette permet de déterminer le degré de myopie. Plus elle est courte, plus la personne est atteinte d’une myopie sévère. Il existe 4 types de myopies : axile (allongement de la distance entre la cornée et la rétine), réfractive (myopie faible), d’indice (myopie tardive due à une cataracte nucléaire), cornéenne. La chirurgie réfractive va agir soit sur la cornée en la remodelant au laser soit sur le cristallin en le remplaçant par un implant.

La presbytie

La presbytie est un trouble oculaire inéluctable qui apparaît à l’approche de la quarantaine. Elle se manifeste par une vision de près plus difficile, notamment pour lire les petits caractères. La presbytie évolue pendant une quinzaine d’années avant de se stabiliser aux alentours de 55-60 ans. Elle est causée par une perte d’élasticité du cristallin qui ne remplit plus son rôle : il ne fait plus la mise au point qui permet d’avoir une vision nette et claire des objets qui sont proches. La chirurgie réfractive au laser ne va pas directement agir sur la presbytie. Elle va d’abord corriger un premier problème comme l’hypermétropie et avoir ainsi une incidence sur la presbytie. Il est également possible d’envisager la pose d’un implant ou lentille intra-oculaire.

L'astigmatisme

L’astigmatisme touche près de 85% de la population. Il s’agit donc d’un trouble oculaire très répandu. Il se caractérise par un flou visuel présent aussi bien en vision de près que de loin. Lorsque l’astigmatisme est très prononcé, le port de corrections optiques comme des lunettes et des lentilles peut être gênant, notamment à cause de la déformation de la cornée qui est à l’origine de ce trouble oculaire. Contrairement à certaines idées reçues, l’astigmatisme peut s’opérer. La chirurgie réfractive va régulariser la surface de la cornée à l’aide d’un laser. Pour des résultats satisfaisants, il est important qu’un laser de nouvelle génération soit utilisé. Ce sont eux qui permettent d’obtenir le meilleur taux de réussite de l’opération.

L'hypermétropie

L’hypermétropie est souvent opposée à la myopie. En effet, elle est causée par un œil trop court, contrairement à la myopie provoquée par une longueur axiale trop importante. Le résultat est donc inversé. Un hypermétrope aura une vision de loin assez nette et une vision de près floue. La cause peut également être une cornée qui manque de puissance pour faire converger les rayons lumineux vers la rétine. Généralement, une opération de chirurgie réfractive de l’hypermétropie se fait à l’aide d’un laser. Cependant, si un début de cataracte s’ajoute à ce trouble oculaire, il faut envisager la pose d’un implant à la place du cristallin.

Les conditions pour bénéficier d’une opération de chirurgie réfractive : A qui s'adresse t'elle ?

Il n’existe pas réellement une liste énumérative de conditions qui permettent de déterminer si telle ou telle personne est éligible à une opération de chirurgie réfractive. Cela dépend principalement des résultats du bilan préopératoire qui permettra de déceler les contre-indications et de poser le bon diagnostic pour choisir la bonne technique.

Il est cependant essentiel que la demande de chirurgie réfractive provienne du patient et que ce dernier reçoive une information claire. Son consentement doit être éclairé et répondre à un besoin personnel.

Enfin, de nombreuses rumeurs se propagent au sujet d’éventuelles contre-indications qui toucheraient des catégories spécifiques de la population comme les personnes âgées ou les femmes n’ayant pas eu d’enfants. Elles ne sont pas fondées. Il n’existe pas d’âge limite pour la chirurgie réfractive.

Par ailleurs, la grossesse n’a aucune incidence sur la vision (ou juste une incidence temporaire). Il est donc tout à fait possible de se faire opérer avant d’avoir été enceinte et de continuer à bénéficier des résultats après avoir accouché.

Les techniques de chirurgie réfractive : Quelles sont les différentes opérations possibles ?

Bien que le laser soit la technique opératoire la plus utilisée, la pose d’implants se développe ces dernières années.

Les opérations au laser

On peut distinguer 4 types d’opérations de chirurgie réfractive utilisant un laser excimer : le LASIK, la PKR, le LASEK et l’épi-LASIK. Elles agissent toutes sur la cornée en la remodelant. On parle de techniques photoablatives. Le laser excimer va modifier la courbure antérieure de la cornée et ainsi modifier sa puissance optique. Parmi les différentes techniques chirurgicales, le LASIK est celle qui est la plus utilisée. Mais le choix de la technique opératoire dépend de la physiologie du patient. Par exemple, une cornée trop mince ne permettra pas d’être opérée en LASIK. On préfèrera alors une technique qui agit plus en surface, comme la PKR.

Le LASIK

Le LASIK (Laser in Situ Keratomileusis) est une technique chirurgicale qui se déroule en trois temps :

  • Découpe d’un capot au niveau de la cornée : cette étape se fait de plus en plus souvent à l’aide d’un laser femtoseconde qui permet de réaliser des lamelles plus fines que le microkératome qui était très utilisé auparavant.
  • Remodelage de la cornée par le laser excimer : la zone d’intervention du laser (centre ou périphérie de la cornée) dépend du trouble oculaire corrigé.
  • Repose du capot sur la cornée remodelée. La première étape, à savoir la réalisation d’un capot, est spécifique à la technique LASIK car elle intervient en profondeur : le remodelage se fait dans l’épaisseur de la cornée. C’est pourquoi elle n’est pas adaptée aux patients qui ont une cornée trop fine, même si l’utilisation du laser femtoseconde a réduit l’épaisseur des lamelles réalisées.

chirurgie refractive : Lasik

La PKR

La PKR (photo-kératectomie réfractive) est une technique chirurgicale de surface qui utilise également le laser excimer. Contrairement au LASIK, elle ne va pas agir dans l’épaisseur de la cornée et donc nécessiter la découpe d’un capot. Cela implique que l’épithélium de la cornée doit être pelé avant que le laser excimer soit utilisé pour remodeler la cornée. Des gouttes anesthésiques permettent de rendre l’ablation de l’épithélium non douloureuse. Le laser excimer agit ensuite sur la surface de la cornée.

On oppose souvent la PKR au LASIK. Aucune des deux techniques n’est meilleure que l’autre. Elles sont choisies par le chirurgien en fonction du bilan pré-opératoire. Il faut savoir que la cicatrisation suite à une PKR est plus longue car il faut attendre la repousse de l’épithélium. Généralement, la pose d’une lentille de contact souple accélère le phénomène. Des petites douleurs peuvent apparaître durant 24 heures.

Le LASEK

Le LASEK est une technique chirurgicale dérivée de la PKR. L’épithélium va être décollé avec beaucoup de soin afin de pouvoir être repositionné après l’action du laser excimer. Cette différence vise à réduire le délai de la cicatrisation mais aussi les douleurs qui peuvent apparaître dans les heures qui suivent une PKR.

Néanmoins, les avis ne sont pas unanimes sur les bienfaits réels de cette technique. La PKR reste majoritairement plus utilisée que le LASEK. En effet, cette dernière technique suppose l’utilisation d’alcool pour faciliter le détachement de l’épithélium. Or ce produit aurait des effets nocifs sur les cellules épithéliales. Tout comme la PKR, il s’agit d’une chirurgie réfractive de surface.

L’épi-LASIK

Contrairement à ce que son nom pourrait laisser croire, l’épi-LASIK n’est pas une technique dérivée du LASIK mais de la PKR et du LASEK. Tout comme pour le LASEK, l’épithélium est remis après l’intervention du laser excimer.

Par contre, au lieu de peler ou de gratter l’épithélium, celui-ci est soulevé à l’aide d’un épikératome qui est une sorte de rabot. Tout comme pour le LASEK, le repositionnement de l’épithélium après l’intervention du laser ne fait pas l’unanimité auprès des professionnels. La PKR est d’ailleurs largement préférée à ces deux techniques.

Les implants

La pose d’un implant (ou lentille intra-oculaire) fait également partie de la chirurgie réfractive au même titre que les techniques au laser. Elle concerne particulièrement la correction de la presbytie, mais peut intervenir pour corriger d’autres troubles comme la myopie. C’est une technique assez récente qui n’a été validée par la FDA (Food and Drug Administration) qu’en 2015.

Contrairement aux opérations laser, seul un œil peut être opéré. Il s’agit de l’œil non dominant. Cette technique chirurgicale est non invasive. En effet, l’implant n’est pas posé en profondeur mais dans la cornée qui est l’enveloppe externe de l’œil. Il peut être retiré ou ajusté assez facilement.

L’implant n’est pas visible à l’œil nu. Il n’y a donc aucun risque que les personnes qui vous entourent le voit. Il est possible d’associer la pose d’un implant à l’utilisation du laser excimer pour corriger un autre trouble oculaire. On parle alors de CLK (Combined Lasik Kamra).

Déroulement de la chirurgie réfractive : Comment se prépare et se déroule une opération ?

Une intervention au niveau des yeux est souvent source d’angoisse. Il peut être rassurant de savoir comment celle-ci va se dérouler. Dans tous les cas, vous ne devez pas hésiter à partager vos craintes avec votre chirurgien et à lui poser les questions qui vous préoccupent. Cela fait partie de sa mission de vous apporter une information claire afin que vous puissiez donner un consentement éclairé et surtout ne pas stresser avant l’opération.

Le bilan préopératoire

Chaque chirurgie réfractive doit être précédée d’un bilan préopératoire. Cette étape est fondamentale pour poser le bon diagnostic et choisir la bonne technique afin d’obtenir les meilleurs résultats. Ce qui est bon pour un patient n’est peut-être pas la meilleure alternative pour un autre. Lors de ce bilan préopératoire, le chirurgien va effectuer un examen clinique et prendre le temps d’apporter tous les éléments d’information au patient et de répondre à ses questions.

L’examen clinique va notamment comprendre ces différentes étapes :

  • Examen de la réfraction : comme indiqué plus haut, la réfraction est le changement de trajet des rayons lumineux afin de les faire converger vers la rétine pour une vision nette. Les troubles de la réfraction sont regroupés sous le terme d’amétropie. Le chirurgien va donc effectuer des mesures pour déterminer l’importance du trouble optique. Pour cela, il va mesurer la puissance des corrections portées (lunettes ou lentilles) ainsi que l’acuité visuelle de chaque œil séparément puis des deux yeux ensemble (avec et sans correction). Il va également déterminer l’œil dominant.
  • Examen de l’œil au biomicroscope : cela lui permet de vérifier que la cornée et le cristallin sont en bon état et qu’il n’y a pas de début de cataracte.
  • Mesure de l’épaisseur de la cornée à l’aide d’une tomographie optique : une cornée trop fine ne permet pas le recours au LASIK. Cette mesure permet également de déceler certaines pathologies qui pourraient exclure toute chirurgie réfractive. D’autres examens peuvent venir compléter ceux mentionnés ci-dessus.

Les conditions dans lesquelles l’intervention chirurgicale a lieu

Les interventions de chirurgie réfractive, qu’ils s’agissent d’opération avec le laser excimer ou de la pose d’un implant, se font sous anesthésie locale (à l’aide de gouttes). Elles ne sont donc pas douloureuses.

Néanmoins, une sensation d’inconfort peut être ressentie à cause des instruments utilisés pour empêcher l’œil de cligner. Les deux yeux peuvent être opérés en même temps, sauf s’il s’agit de la pose d’un implant.

La durée de l’intervention est variable. En moyenne, il faut compter entre 10 et 15 minutes par œil. Il n’y a pas d’hospitalisation. Le patient est reçu en ambulatoire. Par contre, il doit attendre pour conduire. Il doit donc être accompagné pour le retour, même s’il prend les transports en commun.

Le traitement post-opératoire

Un traitement post-opératoire devra être suivi dès le jour même de l’intervention afin d’obtenir les meilleurs résultats. Il s’agit de l’utilisation de collyres antibiotiques et anti inflammatoires. Quelques recommandations sont également données, que ce soit suite à une intervention LASIK ou PKR :

  • Ne pas se frotter les yeux (des coques oculaires de protection doivent être portées la première nuit).
  • Porter des protections solaires en cas d’ensoleillement.

Une célèbre youtubeuse québécoise nous raconte son expérience de chirurgie réfractive

Le coût d’une chirurgie réfractive et la prise en charge

Une chirurgie réfractive coûte relativement chère. En effet, les instruments nécessaires à la réalisation des nouvelles techniques plus sures et plus efficaces ont un coût élevé que les chirurgiens doivent répercuter. Il convient donc de se méfier des offres low cost.

Il est probable que les appareils utilisés ne soient pas de dernière génération et que les résultats obtenus ne soient pas à la hauteur de vos attentes.

Il faut compter une moyenne de 2500 à 3500€ pour les deux yeux. L’assurance maladie considère la chirurgie réfractive comme une intervention de confort. Elle n’est donc pas remboursée. Néanmoins, certaines mutuelles prennent en charge ces opérations.

Il convient cependant de bien comparer les garanties proposées. La prise en charge peut être assez réduite parfois.

Pourquoi recourir à la chirurgie réfractive ?

L’une des premières motivations à recourir à la chirurgie réfractive est l’aspect esthétique. Le patient ne porte plus de lunettes ou de lentilles. Il y a donc également un aspect pratique. Mais certains patients sont motivés par d’autres considérations.

Ainsi, certaines professions exigent une acuité visuelle excellente comme les pilotes d’avion. La chirurgie réfractive permet d’ouvrir les portes de ces professions aux personnes amétropes.

Enfin, le port de lunettes et de lentilles peut devenir une source d’inconfort et de gêne permanents lorsque le défaut optique est trop important. La chirurgie réfractive permet alors d’améliorer les conditions de vie des patients.

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